Pytanie Tak Nie
Czy tracisz na picie coś z Twego czasu pracy?
Czy picie czyni Twoje pożycie domowe nieszczęśliwym lub mniej szczęśliwym?
Czy pijesz dlatego, że jesteś nieśmiały(-a) wobec innych?
Czy picie już przynosi ujmę Twojej opinii?
Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek wskutek picia trudności finansowe?
Czy wskutek picia wpadasz w złe towarzystwo?
Czy Twoje picie jest powodem zmartwień w Twojej rodzinie?
Czy odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja ambicja?
Czy pragniesz pić codziennie o określonej porze?
Czy następnego ranka odczuwasz potrzebę picia?
Czy z powodu picia nie możesz zasnąć, budzisz się, lub śpisz niespokojnie?
Czy, odkąd pijesz, zmiejszyła się Twoja sprawność fizyczna i umysłowa?
Czy picie odbija się na Twojej pracy zawodowej lub innych Twoich sprawach życiowych ?
Czy pijesz, aby zagłuszyć troski lub dolegliwości?
Czy pijesz czasami samotnie?
Czy kiedykolwiek wskutek picia straciłeś(-aś) pamięć o tym, co robiłeś i gdzie byłeś?
Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) do czynienia z lekarzem, pogotowiem, itp., wskutek picia?
Czy pijesz, aby wzmocnić pewność siebie lub chęć "pokazania się"?
Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) w szpitalu, w izbie wytrzeźwień, ambulatorium lub innym zakładzie z powodu Twojego picia?
Czy miałeś(-aś) kiedykolwiek w stanie nietrzeźwym konflikt w lokalu czy jakimś miejscu z innymi osobami?
Czy cieszysz się na myśl o napiciu się i szukasz ku temu okazji?